开放松解术联合桡骨远端固定铰链式外固定支架治疗肘关节僵硬

【摘要】目的探讨采用开放松解术联合桡骨远端固定铰链式外固定支架治疗肘关节僵硬的效果。方法采用临床随机对照研究，将2014年10月—2015年10月收治的77例因创伤导致的肘关节僵硬患者，按随机数字表法分为观察组（38例）和对照组（39例），观察组患者行肘关节开放松解术联合桡骨远端固定铰链式外固定支架治疗，对照组患者行传统松解术治疗。两组患者性别、年龄、致伤原因、原始损伤诊断类型、受伤至手术时间、术前肘关节屈伸活动度、Mayo肘关节功能评分等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。术后采用肘关节屈伸活动度、Mayo肘关节功能评定标准评价功能恢复情况。结果术后两组患者切口均Ⅰ期愈合。观察组术后发生钉道感染1例，尺神经症状2例，肘关节异位骨化1例，肘关节中度疼痛1例；对照组术后发生钉道感染2例，尺神经症状2例，肘关节中度疼痛3例。两组患者均获随访，随访时间6周～12个月，平均6个月。两组末次随访时肘关节屈伸活动度及Mayo肘关节功能评分均较术前显著改善（P<0.05）；末次随访时观察组肘关节屈伸活动度及Mayo肘关节功能评分均显著大于对照组（P<0.05）。末次随访时根据Mayo肘关节功能评分评价功能，观察组获优27例、良10例、中1例，优良率97.4%；对照组获优12例、良21例、中4例，差2例，优良率84.6%；两组优良率比较差异无统计学意义（P=0.108）。结论开放松解术联合桡骨远端固定铰链式外固定支架治疗创伤型肘关节僵硬能够显著改善肘关节功能，疗效优于传统松解术。

肘关节属于铰链式关节，在前臂和上臂之间起机械连接作用。当肘部受到严重创伤时，会引起肘部副韧带以及软组织损伤，进而引起肘关节僵硬，严重影响人们的日常生活[1]。传统的肘关节僵硬松解术有一定疗效，但预后不甚理想[2]。临床研究显示，对肘关节僵硬行切开松解联合铰链式外固定支架固定能够明显改善肘关节功能，具有较高的临床应用价值[3]。我们在临床实践中发现，前臂外固定支架固定位置可在桡骨远端和尺骨，但尺骨固定后，手臂旋前旋后锻炼时有不适感，且不利于关节副韧带恢复，因此我们选择桡骨远端固定铰链式外固定支架。本文采用临床随机对照研究方法，通过比较开放松解术联合桡骨远端固定铰链式外固定支架与传统松解术治疗创伤型肘关节僵硬的疗效差异，以期为临床治疗方法选择提供依据。报告如下。

1 临床资料

1.1 患者选择标准纳入标准：①创伤型肘关节功能障碍；②肌力正常，无偏瘫；③未感染其他病症；④关节软骨或软组织无严重创伤；⑤依从性较好，能积极配合治疗。排除标准：①神经及精神异常者；②合并严重心脑血管疾病者；③妊娠期或哺乳期妇女；④临床资料不完整者。2014年10月—2015年10月共77例患者符合选择标准纳入研究，根据随机数字表法分为观察组（采用开放松解术联合桡骨远端铰链式外固定支架治疗，38例）和对照组（采用传统松解术治疗，39例）。本研究获上海市第六人民医院东院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 一般资料

观察组：男25例，女13例；年龄23～62岁，平均35.9岁。致伤原因：创伤性27例，滑膜炎6例，骨关节炎5例。原始损伤诊断类型：肘关节损伤三联征5例，鹰嘴骨折6例，合并尺骨鹰嘴骨折2例，尺骨骨折5例，合并肱骨鹰嘴骨折3例，肱骨骨折10例，桡骨骨折7例。受伤至手术时间6～240个月，平均27.5个月。

对照组：男28例，女11例；年龄16～59岁，平均33.7岁。致伤原因：创伤性21例，滑膜炎11例，骨关节炎7例。原始损伤诊断类型：肘关节损伤三联征2例，鹰嘴骨折8例，经鹰嘴骨折脱位2例，合并尺骨鹰嘴骨折6例，尺骨骨折2例，合并肱骨鹰嘴骨折3例，肱骨骨折12例，桡骨骨折4例。受伤至手术时间5～210个月，平均30.1个月。两组患者性别、年龄、致伤原因、原始损伤诊断类型、受伤至手术时间及术前肘关节屈伸活动度、Mayo肘关节功能评分等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组　根据术前常规CT及X线片检查结果进行手术评估，选择合适的入路方式，包括肘关节内外侧联合入路（19例），完全暴露肘关节，进行彻底松解；后侧入路（8例），对肘关节内外及后方结构进行松解；内侧入路（11例），松解关节囊及桡骨附近结构。患者于全麻（6例）或局麻（32例）下，采用Kocher切口完成关节松解。清除肘关节病变部位、萎缩的关节囊及周围增生骨赘；每松解一个部位后，修复肘关节副韧带，缓慢均匀屈伸患肢，逐步增加患肢肘关节活动度，当达到理想屈伸活动度后，进行铰链式外固定支架固定。C臂X线机对患肢肘关节进行透视，以肘关节旋转中心作为铰链式外固定支架的中心位点，在桡骨远端及肱骨侧打入2枚固定针，加固外固定支架。确认患肢活动无障碍后，对肘关节处进行消炎杀菌处理。

1.3.2 对照组　开放松解术操作同观察组，术后进行包扎处理，对患肢肘关节进行缓慢且力度均匀的最大程度屈伸活动，不行外支架固定，行肘关节伸直位固定。

1.4 术后处理及疗效评价

术后两组患者均针对不同病因进行对应治疗，包括预防异位骨化形成、防粘连形成以及镇痛治疗。根据术后肘关节稳定情况以及韧带修复情况开展肘关节功能锻炼，观察组术后8周视肘关节功能恢复情况拆除外固定支架。

记录并比较两组患者术前及末次随访时肘关节屈伸活动度；采用Mayo肘关节功能评定标准[4]评价功能恢复情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；计数资料以率表示，组间比较采用Fisher’s确切概率法；检验水准α=0.05。

2 结果

术后两组患者切口均Ⅰ期愈合。观察组术后发生钉道感染1例，尺神经症状2例，肘关节异位骨化1例，肘关节中度疼痛1例；对照组术后发生钉道感染2例，尺神经症状2例，肘关节中度疼痛3例。两组患者均获随访，随访时间6周～12个月，平均6个月。两组末次随访时肘关节屈伸活动度及Mayo肘关节功能评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访时观察组肘关节屈伸活动度及Mayo肘关节功能评分均显著大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。末次随访时根据Mayo肘关节功能评分评价功能，观察组获优27例、良10例、中1例，优良率97.4%；对照组获优12例、良21例、中4例，差2例，优良率84.6%；两组优良率比较差异无统计学意义（P=0.108）。见图1。

3 讨论

创伤后肘关节僵硬的形成主要是由于肘关节内粘连、骨赘形成以及关节外异位骨化、侧副韧带挛缩所致[5]。目前临床常用治疗方法有保守治疗（包括药物治疗、中医治疗以及放疗）和手术治疗（包括尺神经松解、侧副韧带修复、异位骨化处理等）[6]。药物治疗主要用于治疗损伤和预防术后异位骨化，其中二膦酸盐是预防术后异位骨化的有效药物，但容易引起异位骨化基质矿化再复发，且存在药物不良反应大、治疗效果不确切等问题，使得药物治疗不宜在临床大规模推广[7]。放疗主要是通过离子射线作用于核DNA抑制细胞快速分化，进而抑制异位骨化形成[8-9]。但射线不具有靶向性，在抑制快速分化细胞的同时，对周围正常组织细胞也具有损伤作用，如黏膜和骨髓等，因此可能会引起严重不良反应，导致切口难以愈合、感染、诱发恶性肿瘤等，不作为临床治疗的首选方法[10]。中医治疗对肘关节僵硬具有一定疗效[11]，但疗程较长，治疗效果不如传统手术治疗。

传统关节松解术是根据病症选择合适的切口入路，彻底清除肘关节病变，恢复肘关节机械运动，有较好疗效，是目前治疗肘关节僵硬的首选方法[12-13]。Wang等[14]对7例肘关节僵硬患者经内外侧联合入路行开放松解术治疗，平均随访24个月，结果显示与术前相比，患者平均总运动弧（44°vs.116°，P<0.001）、平均屈曲活动度（80°vs.124°，P<0.001）、平均伸展活动度（31°vs.8°，P=0.004）均显著改善；平均Mayo肘关节功能评分从术前59分明显改善至末次随访时的92分，并且患者术后均无重大并发症（如血肿）发生。但传统关节松解术治疗后，需将手肘伸直后包扎，对后期功能锻炼不利，易引起关节粘连。因此为了有利于术后肘关节功能锻炼，临床多选择铰链式外固定支架固定。

铰链式外固定支架固定具有无创、增加术后功能锻炼关节间隙、调节关节最大活动度等优点，并且在术中可避免切开关节囊及副韧带，保证了关节的稳定性[15-17]。铰链式外固定支架固定位置既往无文献报道，我们根据临床经验摸索总结出优势位置，即桡骨远端固定比尺骨固定更具有优势。在本研究中，我们选择了开放松解术联合桡骨远端固定铰链式外固定支架治疗肘关节僵硬作为观察组，与传统松解术进行比较，前者术后肘关节屈伸活动度明显增大，Mayo肘关节功能评分也显著提高；说明开放松解术联合桡骨远端固定铰链式外固定支架治疗肘关节僵硬具有较好的疗效及安全性。末次随访时观察组肘关节功能优良率高于对照组（97.4%vs.84.6%），但差异无统计学意义，可能由于本研究样本例数较少所致。

综上述，采用开放松解术联合桡骨远端固定铰链式外固定支架治疗肘关节僵硬，能快速恢复肘关节屈伸度、促进肘关节功能恢复；但由于本研究病例数较少、随访时间较短，该结论尚有待进一步观察明确。